Zespół stresu pourazowego i urazowe uszkodzenie mózgu, analiza statystyczna TESI. Operacje Iracka i Trwała Wolność.

C. Alan Hopewell, PhD, MP, ABPP, BSM, MAJ (RET) Robert Klein, PhD, CPT US Army i Michael Adams, PhD, LTC (RET)

*To jest artykuł z wydania Combat Stress na zimę 2024 r.

Fort Hood to placówka armii Stanów Zjednoczonych zlokalizowana w Killeen w Teksasie. Placówka ta została pierwotnie nazwana na cześć konfederackiego generała Johna Bella Hooda, ale od tego czasu została przemianowana na Fort Cavazos na cześć generała Richarda E. Cavazosa, rodowitego Teksańczyka i czterogwiazdkowego generała. Jednakże, ponieważ wszystkie opisane tutaj badania zostały przeprowadzone w Fort Hood podczas Globalnej Wojny z Terrorem (GWOT), nazwa Fort Hood będzie przywoływana. Główny kanton Fort Hood liczył 53 416 mieszkańców według spisu powszechnego USA z 2010 roku i w czasie przeprowadzania tych oryginalnych badań był najbardziej zaludnioną amerykańską instalacją wojskową na świecie.1 W kwietniu 2014 roku na stronie internetowej placówki widniało 45 414 przydzielonych żołnierzy i 8 900 pracowników cywilnych na obszarze 214 000 akrów (87 000 hektarów).

W 2001 r. wojna z terroryzmem stała się głównym celem działań posterunku. Fort Hood został przekształcony z placówki otwartej w zamkniętą z pomocą żandarmerii wojskowej z jednostek rezerwy armii. Placówka jest również siedzibą III Korpusu Pancernego i Pierwszej Dywizji Armii Zachodniej, a także domem dla 1 Dywizji Kawalerii i 3 Pułku Kawalerii, między innymi. Podczas GWOT i w okresie prowadzenia badań, 4 Dywizja Piechoty stacjonowała również w Fort Hood, co czyni ją największą wojskową platformą rozmieszczenia na świecie.1 W konsekwencji, ambulatoryjne operacje psychiatryczne / behawioralne były wówczas największe na świecie. Podczas szczytu irackiej fali, ponad 400 żołnierzy było widzianych lub próbowano ich zobaczyć dziennie w Carl R. Darnall (CRDAMC) Resilience and Restoration Center (ambulatorium psychiatrii i zdrowia behawioralnego), więcej pacjentów niż widziano na oddziale ratunkowym CRDAMC dziennie. W okresie badawczym opisanym w artykule, CRDAMC zostało podniesione do rangi Wojskowego Centrum Medycznego, a specjalna komisja w Waszyngtonie koordynowana przez starszego autora zaowocowała zasadniczo potrojeniem personelu CRDAMC Resilience and Restoration Center.

Centrum Odporności i Odbudowy, skonsolidowane przez COL Lorree K Sutton, dowódcę szpitala Carl R. Darnall.

Wiele jednostek Fort Hood zostało wysłanych do Afganistanu w ramach operacji Enduring Freedom oraz do Iraku w ramach operacji Iraqi Freedom podczas GWOT. W grudniu 2003 roku 4 Dywizja Piechoty schwytała Saddama Husajna. Wiosną 2004 roku 1 Dywizja Kawalerii podążyła za 4 Dywizją Piechoty, która została wysłana do Iraku. Dywizje te następnie rotacyjnie przechodziły przez cykl rozmieszczania, a Centrum Odbudowy i Odporności wspierało rozmieszczające się oddziały i pomagało powracającym żołnierzom w ich potrzebach związanych ze zdrowiem psychicznym i ponownym przystosowaniem się do garnizonu. W 2009 roku Pierwsza Dywizja Armii Zachodniej z Fort Carson w Kolorado przeniosła się do Fort Hood, aby skonsolidować swoją misję przeprowadzania szkoleń mobilizacyjnych komponentu rezerwowego i walidacji do rozmieszczenia, zamieniając się miejscami z 4 Dywizją Piechoty, która następnie przeniosła się do Fort Carson.

To właśnie w tej sytuacji starszy autor zgłosił się do CRDAMC w czerwcu 2006 roku i objął stanowisko oficera dowodzącego (OIC) Centrum Odbudowy i Odporności. Drugi autor służył jako stażysta w dziedzinie psychologii i tTrzeci autor pełnił w tym okresie funkcję odpowiednio szefa ds. zdrowia behawioralnego. Połowa psychiatrów i psychologów CRDAMC została rozmieszczona w tym okresie, głównie w 4 Dywizji Piechoty (Ivy), pozostawiając tylko jednego psychiatrę w służbie czynnej i jednego cywilnego pracownika psychiatrycznego do obsługi całego CRDAMC, a także tylko czterech psychologów do obsługi kohorty opieki zdrowotnej liczącej z łatwością ponad 50 000 osób.

Starszy autor zgłosił się na ochotnika do powrotu do czynnej służby, ponieważ był jednym z niewielu starszych psychologów klinicznych w Stanach Zjednoczonych, który był zarówno neuropsychologiem klinicznym, jak i miał duże doświadczenie wojskowe. Był także jedynym wojskowym neuropsychologiem medycznym z wykształceniem farmakologicznym, który potrafił zarządzać lekami pacjentów, za co został odznaczony Medalem Brązowej Gwiazdy po służbie w Iraku. Został specjalnie przywrócony do czynnej służby, ponieważ wcześniej założył Klinikę Urazowego Uszkodzenia Mózgu (TBI) w Landstuhl Army Regional Hospital i był de facto ekspertem armii w zakresie urazów mózgu i wstrząsów mózgu.2 Był także szefem usług neuropsychologicznych w Brooke Army Medical Center w latach 1981-1983, zanim został przydzielony do Indywidualnej Rezerwy Gotowości (IRR). Z tych powodów został wybrany po powrocie do czynnej służby przez Wiceszefa Połączonych Szefów Sztabów i Konsultanta ds. Psychologii w Armii, aby zostać przydzielonym do CRDAMC i ostatecznie do rozmieszczenia w celu wsparcia operacji Iraqi Freedom.

Po przejęciu obowiązków w CRDAMC, dowódca szpitala, COL Loree K. Sutton, poprosił starszego autora o zaprojektowanie i wdrożenie ankiet mających na celu określenie potrzeb żołnierzy garnizonu w zakresie opieki psychiatrycznej oraz udokumentowanie potrzeby zwiększenia usług w zakresie zdrowia psychicznego. Było to szczególnie potrzebne w kontekście wyraźnego wzrostu diagnoz zespołu stresu pourazowego (PTSD) i urazowych uszkodzeń mózgu (TBI). W ramach tego wniosku powracający żołnierze potrzebujący usług zostali skierowani do Centrum Odbudowy i Odporności w celu leczenia zdrowia psychicznego, większość z nich pochodziła z powracającej 4 Dywizji Piechoty. Żołnierze ci byli następnie systematycznie badani, nie tylko pod kątem ogólnych potrzeb w zakresie zdrowia psychicznego, ale także w szczególności pod kątem urazowych uszkodzeń mózgu, które występowały wówczas coraz częściej w teatrach wojennych w wyniku obrażeń spowodowanych wybuchem improwizowanych ładunków wybuchowych (IED).

LTC Michael Adams, COL Wilma Larsen i COL Lorree K. Sutton wręczają starszemu autorowi nagrodę w uznaniu za procedury badań przesiewowych TBI i PTSD.

W ramach edukacji personelu CRDAMC i Centrum Odbudowy i Odporności w tym czasie w odniesieniu do urazów spowodowanych wybuchem / wstrząśnienia mózgu lub łagodnych urazów mózgu / (mTBI), przestrzegano niektórych z poniższych wskazówek Centers for Disease Control (CDC)3:

Blast Injuries: Essential Facts / Key Concepts:

• Bomby i eksplozje mogą powodować unikalne wzorce obrażeń rzadko spotykane poza walką.
• Spodziewaj się, że połowa wszystkich początkowych ofiar będzie szukać pomocy medycznej w ciągu jednej godziny.
• Większość ciężko rannych przybywa po mniej rannych, którzy omijają triage EMS i udają się bezpośrednio do najbliższych szpitali.

• Dominujące obrażenia obejmują wielokrotne obrażenia penetrujące i urazy tępe.
• Eksplozje w zamkniętych przestrzeniach (budynki, duże pojazdy, kopalnie) i/lub zawalenie się konstrukcji tozwiązane z większą zachorowalnością i śmiertelnością.
• Pierwotne obrażenia od wybuchu u osób, które przeżyły, występują głównie w przypadku eksplozji w przestrzeniach zamkniętych.
• Należy wielokrotnie badać i oceniać pacjentów narażonych na wybuch.
• Wszystkie eksplozje bomb mogą powodować skażenie chemiczne i/lub radiologiczne.
• Procedury segregacji i ratowania życia nigdy nie powinny być opóźniane ze względu na możliwość skażenia radioaktywnego ofiary; ryzyko narażenia opiekunów jest niewielkie.
• Uniwersalne środki ostrożności skutecznie chronią przed wtórnym skażeniem radiologicznym osób udzielających pierwszej pomocy i osób odbierających pierwszą pomoc.
• W przypadku osób, które doznały obrażeń skutkujących ekspozycją nieuszkodzonej skóry lub błon śluzowych, należy podać szczepionkę przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (w ciągu 7 dni) oraz odpowiednią do wieku szczepionkę przeciwko toksoidowi tężcowemu (jeśli nie jest aktualna).

Urazy spowodowane wybuchem

• Pierwotne: Uraz spowodowany siłą nadciśnienia (falą uderzeniową) uderzającą w powierzchnię ciała – pęknięcie błony bębenkowej, uszkodzenie płuc i zator powietrzny, uraz wiskotyczny. (nagły i wyraźny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej może spowodować pęknięcie wydrążonego przewodu pokarmowego).
• Wtórne: Urazy od pocisków (fragmenty bomb, latające odłamki) – urazy penetrujące, urazy fragmentacyjne, urazy tępe.
• Trzeciorzędowe: Urazy spowodowane przemieszczeniem ofiary przez wiatr podmuchowy – urazy tępe/penetrujące, złamania i amputacje urazowe.
• Czwartorzędowe: Wszystkie inne obrażenia spowodowane wybuchem – urazy zmiażdżeniowe, oparzenia, asfiksja, narażenie na toksyny, zaostrzenia chorób przewlekłych.

Pierwotne obrażenia spowodowane wybuchem

Uraz płuc

• Objawy zwykle występują w momencie wstępnej oceny, ale mogą być opóźnione do 48 godzin.
• Występują częściej u pacjentów ze złamaniami czaszki, oparzeniami >10% BSA i urazami penetrującymi głowy lub tułowia.
• Od rozproszonych wybroczyn do zlewających się krwotoków.
• Podejrzewać u każdego z dusznością, kaszlem, krwiopluciem lub bólem w klatce piersiowej po wybuchu.
• CXR: wzór „motyla”.

• Wysoki przepływ O2 wystarczający, aby zapobiec hipoksemii przez maskę NRB, CPAP lub rurkę ET.3

Typowy wybuch IED w Iraku w 2008 roku. Jeden z pacjentów starszego autora leczony przez 785th Combat Stress Company, Camp Liberty, Irak.

Globalna wojna z terroryzmem (GWOT) wysunęła na pierwszy plan kwestię związku między łagodnym urazowym uszkodzeniem mózgu (mTBI) a zespołem stresu pourazowego (PTSD) wywołanym walką. Są one ze sobą powiązane ze względu na podobieństwa w sposobie, w jaki żołnierze doznają mTBI i/lub PTSD. Żołnierze są często narażeni na wstrząsy związane z improwizowanymi ładunkami wybuchowymi. Samo w sobie narażenie na wybuch IED spełnia Kryterium A1 Diagnostycznego i Statystycznego Podręcznika Zaburzeń Psychicznych – Czwarta i Piąta Edycja – Poprawiony Tekst (DSM-IV-V – TR) dla PTSD i może potencjalnie powodować mTBI z powodu wstrząsów. Należy zauważyć, że DSM-IV-TR była wersją DSM w czasie głównej części GWOT i tego badania. Dodatkowo, empirycznie oparta literatura opublikowana w czasie badań przesiewowych zostanie wykorzystana jedynie w celu umożliwienia czytelnikowi zrozumienia stanu myśli naukowej podczas GWOT.

Jako rezydent w latach 1975-1976, starszy autor był również pierwszym studentem i starszym rezydentem dr Harveya Levina, który współkierował formalną traumatologią.Program leczenia urazów mózgu (TBI) w Oddziale Neurochirurgii na University of Texas Medical Branch, Galveston (UTMB). W oparciu o te wczesne prace nad modelami TBI, Levin i in. zasugerowali, że objawy pourazowe występują w trzech wymiarach: somatycznym, poznawczym i afektywnym. Objawy somatyczne obejmują ból głowy, zawroty głowy, trudności z widzeniem oraz deficyty równowagi i funkcjonowania motorycznego, a także szereg dodatkowych objawów.4 Następstwa neurokognitywne obejmują deficyty uwagi/koncentracji, pamięci, szybkości przetwarzania poznawczego, zmęczenie oraz upośledzenie zarówno prostego, jak i złożonego czasu reakcji.5, 6 Typowe objawy afektywne mogą obejmować lęk, depresję, drażliwość i wahania nastroju. Dokumentacja takich objawów przez Harveya Levina i Hopewella z UTMB – oficjalnego programu Traumatic Brain Injury w tym czasie dla stanu Teksas,7 doprowadziła do ostatecznego opracowania Inwentarza Objawów Neurobehawioralnych jako krótkiego badania przesiewowego w celu zarejestrowania większości typowych objawów związanych z wstrząsami mózgu.8

Większość cywilnych urazów TBI jest związana z przyspieszeniem / spowolnieniem uderzenia bezwładnościowego, tak jak ma to miejsce w wypadkach samochodowych. Wydaje się jednak, że urazy spowodowane wybuchem lepiej opisać jako model uderzenia płynem. Pod tym względem model urazu mózgu spowodowanego uderzeniem płynem jest podobny do wybuchu wstrząsowego związanego z IED i był również badany na zwierzętach i wykorzystywany do stawiania hipotez dotyczących zmian u osób z mTBI. „Badania obrażeń spowodowanych wybuchem u ludzi w narządach innych niż mózg wykazały, że co najmniej dwie fale uderzeniowe atmosfery w płynnym ośrodku mózgu mogą powodować wyniki mTBI podobne do wyników badań na zwierzętach. „9 Fale nadciśnienia zostały powiązane z wytwarzaniem rozproszonego uszkodzenia aksonów (DAI) poprzez gwałtowne przyspieszanie i zwalnianie (coup-countercoup). DAI wiąże się ze ścinaniem lub uszkodzeniem aksonów wystających z pnia mózgu. Jeśli akcja coup-countercoup jest wystarczająco poważna, może spowodować utratę przytomności (LOC). Kiedy dochodzi do LOC, żołnierz może dodatkowo uszkodzić mózg poprzez znaczny kontakt z obiektem fizycznym, takim jak broń, konstrukcja pojazdu lub ziemia podczas upadku.

PTSD jest jedną z najbardziej kontrowersyjnych diagnoz zawartych w DSM-IV-TR.10, 11, 12 Kontrowersje związane z PTSD dotyczą granic zaburzenia, kryteriów diagnostycznych, głównych założeń, użyteczności klinicznej i rozpowszechnienia w różnych populacjach.10- 12 Spitzer i in., Gold i in. oraz Boals i Schuettler uzyskali sprzeczne wyniki, analizując znaczenie kryteriów A1 i A2 w definiowaniu PTSD. Gold i wsp. stwierdzili, że wyższe poziomy objawów PTSD były związane z wydarzeniami nietraumatycznymi niż traumatycznymi, gdy wyniki punktacji opierały się na klasyfikacji przez osoby kodujące.11 Z drugiej strony, Boals i Schuettler stwierdzili, że objawy PTSD były bardziej związane z wydarzeniami traumatycznymi niż nietraumatycznymi, gdy wyniki punktacji opierały się na ocenach uczestników.12 Ponadto Boals i Schuettler stwierdzili, że kryterium A1 miało minimalny związek z objawami PTSD, gdy uwzględniono kryterium A2.12 Te dwa sprzeczne badania podają w wątpliwość ważność kryteriów A1 i A2 w diagnozowaniu PTSD.

Nakładające się na siebie objawy mTBI i PTSD mogą skomplikować proces diagnozy różnicowej i skłonić klinicystów do zastanowienia się, czy powinni przypisać obraz kliniczny danej osoby do diagnozy versus PTSD.nas podwójnej diagnozy. Brak zgody w społeczności badawczej co do tego, które konkretne objawy PTSD i mTBI nakładają się na siebie, dodatkowo komplikuje diagnozę.13,14 Defense Veterans’ Brain Injury Center (DVBIC) uważa depresję, lęk i trudności z uwagą za nakładające się objawy. Depresja, lęk i sen to nieneuropsychologiczne nakładające się objawy zespołu pourazowego (PCS) i PTSD, co do których ICD-10 i DSM-IV-TR są zgodne. Veterans Administration uważa trudności z koncentracją, trudności ze snem, drażliwość i wycofanie społeczne za nakładające się objawy. Proces diagnozy różnicowej dodatkowo komplikują nakładające się na siebie objawy lęku i dużej depresji, które są powszechnymi objawami behawioralnymi mTBI i PTSD. Te nakładające się na siebie objawy obejmują problemy ze snem, koncentracją i zmęczeniem, a także objawy psychomotoryczne / pobudzenia.15 Inne badania sugerują, że drażliwość, zaburzenia uwagi, trudności z koncentracją, amnezja, zmniejszone przetwarzanie poznawcze i zaburzenia snu nakładają się na siebie.9,16

Istnieją problemy z dokładnym pomiarem zarówno PTSD, jak i mTBI, głównie dlatego, że objawy są subiektywne, mogą być wyolbrzymione i mogą wykazywać znaczne nakładanie się. Kiedy klient potwierdza objaw w pomiarze samoopisowym, do klinicysty należy określenie etiologii objawu. Na przykład, jeśli dana osoba potwierdza odczuwanie bólu głowy, klinicysta musi ustalić, czy ból głowy ma charakter napięciowy( tj. etiologię psychiatryczną), czy też jest pourazowym bólem głowy. Sam fakt, że dana osoba odczuwa ból głowy, nie oznacza, że jest to ból głowy charakterystyczny dla TBI, a zatem może prowadzić do błędnej diagnozy zespołu pourazowego (PCS). Jeśli chodzi o symptomatologię PTSD, nie ma zgody co do najlepszych diagnostycznych punktów odcięcia dla pomiarów samoopisowych i nie przeprowadzono badań w celu określenia optymalnych punktów odcięcia dla członków służby czynnej. Punktacja odcięcia powinna rzucić światło na skuteczność diagnostyczną( tj. czułość i swoistość, negatywną moc predykcyjną i pozytywną moc predykcyjną) instrumentu, a tym samym pomóc klinicyście w postawieniu diagnozy.

Zgłaszane objawy mogą być również wyolbrzymione z powodu wtórnego wzmocnienia lub somatyzacji. Nierzadko zdarza się, że żołnierz zgłasza w kwestionariuszu, że objaw jest poważny, ale dalsze badanie ujawnia, że nie wpływa on na jego codzienne czynności. Większość badaczy nie przeprowadza analiz itemów w celu określenia, które objawy najlepiej różnicują osoby z diagnozą kliniczną, a które nie.17, 18 Jest to ważne w badaniach, gdy istnieją diagnozy, które mają wiele wspólnych objawów, takich jak PTSD i PCS.

Na poziomie samoopisowego instrumentu psychologicznego, pokrywające się objawy między PTSD Checklist (PCL)19 i Neurobehavioral Symptom Inventory (NSI)20, 21 obejmują trudności z koncentracją, trudności ze snem, drażliwość i zapominanie/problemy z zapamiętywaniem. W różnych kulturach wszystkie 16 pozycji w Rivermead (europejska wersja NSI) znajduje się w NSI. Utrata równowagi, słaba koordynacja, trudności ze słuchem, drętwienie/mrowienie, zmiana smaku/zapachu, zmiana apetytu to elementy, których nie ma w Rivermead. W społeczności zajmującej się zdrowiem behawioralnym nie ma powszechnej zgody co do konkretnej etiologii objawów po wstrząśnieniu mózgu u osób z mTBI. Utrzymujące się objawy po wstrząśnieniu mózgu mogą mieć podłoże neurologiczne.neurologiczne, psychologiczne lub jedne i drugie. Neurologiczna strona debaty dokumentuje, że objawy po wstrząśnieniu mózgu są przypisywane uszkodzeniom neurologicznym często związanym z rozciąganiem aksonów lub urazami. Zakłada się, że utrzymywanie się objawów jest spowodowane zmianami metabolicznymi i fizjologicznymi w mózgu, które nie powróciły do homeostazy.22 Obóz psychologiczny sugeruje, że objawy są przypisywane przejściowym zaburzeniom fizjologicznym i są podtrzymywane przez cierpienie psychiczne.23, 24 Bazarian i in. wykazali, że objawy pourazowe są zgłaszane częściej przez pacjentów z mTBI bez pozytywnych wyników neurologicznych lub radiologicznych niż przez pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim TBI.25 Badania sugerują, że istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju PCS są trzy lub więcej wcześniejsze wstrząśnienia mózgu, które członek służby może otrzymać w wyniku wielokrotnych wypraw bojowych.22, 26 Oznacza to również, że dana osoba prawdopodobnie była narażona na więcej urazów psychicznych wraz ze wzrostem liczby zarówno wypraw bojowych, jak i ekspozycji na wybuch.

Niektóre rozbieżności w literaturze związane ze stresem pourazowym i objawami neurobehawioralnymi są również prawdopodobnie spowodowane połączeniem problemów z konceptualizacją i pomiarami. Jak wspomniano wcześniej, nie ma powszechnie akceptowanych kryteriów diagnostycznych do przypisania diagnozy związanej z mTBI i nie ma „złotego standardu” dla objawów pourazowych. Jeśli chodzi o PTSD, istnieją pewne wątpliwości co do tego, czy dana osoba musi być świadoma, aby rozwinąć PTSD i nie ma powszechnie akceptowanej struktury PTSD. Niektóre rozbieżności związane z różnymi strukturami mogą również wynikać z faktu, że badacze używają różnych instrumentów do pomiaru PTSD( tj. PCL i CAPS).

VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Post-Traumatic Stress stwierdza, że:

„Zespół stresu pourazowego (PTSD) jest najbardziej rozpowszechnionym zaburzeniem psychicznym wynikającym z walki. Dotyka również mężczyzn i kobiety wojskowe zaangażowane w misje pokojowe lub humanitarne, reagujące na akty terroryzmu, uwikłane w wypadki szkoleniowe lub będące ofiarami traumy seksualnej. Jego obciążenie może być przejściowe lub trwać przez całe życie. Reakcja na traumę psychologiczną jest prawdopodobnie tak stara jak ludzka natura, ale diagnoza zespołu stresu pourazowego jest jedną z najnowszych w katalogu diagnostycznym. Dwadzieścia lat temu większość ludzi, w tym większość klinicystów, nie wiedziała o istnieniu PTSD. Nawet wśród tych, którzy uznawali PTSD, ich spojrzenie było zazwyczaj retrospektywne: Planowanie i praktyka PTSD w Departamentach Obrony (DoD) i Spraw Weteranów (VA) koncentrowały się na pracy z osobami, które przeżyły wcześniejsze konflikty, takie jak Wietnam, Korea czy II wojna światowa. W miarę jak Departament Obrony i Departament ds. Weteranów stają przed wyzwaniem, jakim jest nowe pokolenie uczestników walk i weteranów, nasza perspektywa musi stać się perspektywiczna: opierając się na lekcjach z przeszłości i służąc tym, którzy są obecnie w potrzebie, ale także dążąc do przyszłości, aby zmaksymalizować gotowość i, jeśli to możliwe, zapobiegać „(2004, s. i).27

Dokładny przegląd etiologii, natury, wpływu na układ nerwowy, współwystępowania TBI i leczenia PTSD, zwłaszcza po walce, znajduje się dodatkowo w książce Moore’a, Hopewella i Grossmana Violence and the Warrior, Living and Surviving in Harm’s Way: A Psychological Treatment Handbook for Pre- and Post-Deployment.28

Instrument przesiewowy sprawdzający te objawy wraz z Center for EpidemiologW celu przebadania żołnierzy, głównie z 4 Dywizji Piechoty, pod kątem wstrząsu mózgu i PTSD, wykorzystano listę kontrolną depresji (CES-D)29 oraz Inwentarz Następstw Zdarzeń Traumatycznych(TESI)30, chociaż przebadano również kilku żołnierzy, którzy byli weteranami operacji Trwała Wolność w Afganistanie. CES-D, pierwotnie opublikowany przez Radloffa, to 20-punktowy pomiar, który wymaga oceny, jak często w ciągu ostatniego tygodnia występowały objawy związane z depresją, takie jak niespokojny sen, słaby apetyt i poczucie samotności.29 Opcje odpowiedzi wahają się od 0 do 3 dla każdego elementu (0 = rzadko lub wcale, 1 = trochę lub mało czasu, 2 = umiarkowanie lub dużo czasu, 3 = większość lub prawie cały czas). Wyniki wahają się od 0 do 60, przy czym wysokie wyniki wskazują na większe objawy depresji.

CES-D zapewnia również wyniki graniczne( np. 16 lub więcej), które pomagają w identyfikacji osób zagrożonych depresją kliniczną, z dobrą czułością i swoistością oraz wysoką spójnością wewnętrzną.31 CES-D był z powodzeniem stosowany w szerokim przedziale wiekowym, jest wrażliwy na różnice między opiekunami i osobami niebędącymi opiekunami oraz jest wrażliwy na zmiany w objawach depresyjnych opiekunów po interwencji.31, 32 Chociaż CES-D ma nieco inną strukturę czynnikową w grupach rasowych i etnicznych, może być odpowiednio stosowany z różnymi opiekunami.33

Traumatic Event Sequelae Inventory(TESI) jest specjalnym narzędziem psychometrycznym zaprojektowanym do diagnozowania i ilościowego określania bardzo specyficznego spektrum objawów emocjonalnych i behawioralnych najczęściej zgłaszanych przez osoby, które były narażone na traumatyczne wydarzenia.30 TESI został opracowany w 1995 roku jako główny składnik kompleksowej wielowymiarowej baterii psychometrycznej do oceny i kwantyfikacji urazów emocjonalnych i niepełnosprawności psychiatrycznej. Pierwotnie przeznaczony na rynek komercyjny (obrażenia ciała/odszkodowania pracownicze), pierwsze ogłoszenie TESI pojawiło się w California CLAIMS Journal, zima 1996 r.34 Od tego czasu TESI stał się jednym z najczęściej używanych instrumentów w USA do oceny pourazowych następstw emocjonalnych i behawioralnych, a przebadana kohorta wojskowa dała populację normatywną ponad 86 000 osób. Oryginalne pozycje TESI zostały wybrane z rzeczywistej dokumentacji medycznej pacjentów zdiagnozowanych i leczonych z powodu zaburzeń lękowych opartych na traumie z 37 psychiatrycznych szpitalnych, stacjonarnych i ambulatoryjnych placówek opieki zdrowotnej w Nowym Jorku, New Jersey, Pensylwanii, Kalifornii i na Florydzie. TESI wykorzystuje podwójny system punktacji, zapewniając dokładność diagnostyczną większą niż 95%. Pierwszy system wykorzystuje znormalizowane wyniki t opracowane podczas wstępnej standaryzacji TESI w 1996 roku.30

Drugi system punktacji, z Gradient Frequency Scores (GFS) lub TESI Score Levels, został opracowany empirycznie podczas drugiej standaryzacji TESI w 2002 roku, w oparciu o populację kliniczną 36 340 osób, które doświadczyły pojedynczych lub wielokrotnych traum i były leczone z powodu powiązanych zaburzeń pourazowych w różnych warunkach klinicznych. Kompleksowe oceny, kliniczne podsumowania diagnostyczne i dane psychometryczne z dalszych ocen zostały wykorzystane do opracowania Gradientowych Skal Częstotliwości. Każdy GFS reprezentuje określony poziom surowych wyników TESI wktóre znacząco różnią się klasyfikacją diagnostyczną przy przedziale ufności .95, co daje konkretne interpretacyjne rozważania kliniczne i interwencje terapeutyczne.

Pierwsze cztery poziomy GFS (1-4) mogą wskazywać na zaburzenia subsyndromalne, które mogą, ale nie muszą być związane z traumatycznym wydarzeniem (wydarzeniami). Opierając się na danych dostępnych z naszych próbek normatywnych, doszliśmy do wniosku, że pewność diagnostyczna na tych poziomach nie jest wystarczająca, aby spełnić kryteria diagnostyczne DSM-V lub ICD-10 dla zaburzenia stresu pourazowego.

Piąty poziomGFS (5) może wskazywać na podprogową formę PTSD, ale z niewystarczającym stopniem pewności diagnostycznej, aby zdiagnozować pełny, syndromalny poziom zaburzenia. Diagnozy „wykluczające” na tym poziomie powinny być poparte wynikami GFS z innych komponentów TESI użytych w ocenie. Diagnoza podprogowych zaburzeń pourazowych i dysfunkcjonalności jest również możliwa tylko przy użyciu połączonych wyników baterii.

Szósty poziom GFS (6) reprezentuje średnią liczbę objawów stwierdzonych w naszej próbie normatywnej, z zakresem 1 SD średniej dla grupy klinicznej i ponad 3 odchyleniami standardowymi powyżej średniej dla grupy nieklinicznej. Sformułowanie diagnostyczne zaburzeń pourazowych na tym poziomie musi być uzupełnione o wyniki (wyniki GFS) z innych komponentów TESI.

Siódmy i ósmy poziom GFS (7 – 8) surowych wyników TESI reprezentują zakresy symptomatologii, charakterystyczne dla naszej próby normatywnej, która ma wystarczająco szerokie spektrum, aby podejrzewać, że wyniki na tych poziomach mogą obejmować bardziej złożony obraz kliniczny niż PTSD jako pojedyncze lub ogniskowe zaburzenie, lub przynajmniej ciężki poziom PTSD. Na tych poziomach może występować znacząca psychopatologia o etiologii innej niż uraz. Mogą to być wstrząśnienia mózgu powikłane innymi czynnikami medycznymi. Może to mieć miejsce, gdy pojedynczy epizod wstrząśnienia mózgu wywołuje objawy poznawcze i afektywne, które utrzymują się i na które wpływają lub nasilają się współistniejące czynniki medyczne, takie jak poważne inne powikłania medyczne, takie jak przewlekły ból związany z poważnymi urazami ortopedycznymi, co często zdarza się w populacji weteranów wojennych. Powikłania te są często dodatkowo komplikowane przez zaostrzające się zaburzenia emocjonalne, które działają jako zmienne moderujące. Na tym poziomie wiele osób, które przeżyły wstrząs mózgu, wykazuje wieloczynnikowe trudności. W niektórych przypadkach może występować oszukiwanie samego siebie, celowe wyolbrzymianie objawów, zaburzenia fikcyjne, symulowanie lub świadome zaangażowanie w analizę kosztów i korzyści związanych z urazem i jego następstwami, które należy odróżnić od rzeczywistego poziomu urazu.

Zaburzeniapierwotne (PD):

Początkowe zaburzenia pourazowe zgłaszane w podstawowej opiece zdrowotnej: Zaburzenia somatyczne, zaburzenia afektywne, zaburzenia poznawcze, zaburzenia zachowania, zaburzenia małżeńskie, zaburzenia zawodowe, zaburzenia ogólnego funkcjonowania, przyspieszenie psychoruchowe, opóźnienie psychoruchowe, lęk, doświadczenia dysocjacyjne i nadmierna czujność.

Zaburzeniaogólnoustrojowe (SD):

Zaburzenia ogólnoustrojowe to zaburzenia diagnozowane za pomocą różnych metod klinicznych i laboratoryjnych, takie jak: Zaburzenia kardiologiczne, Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, Zaburzenia hematologiczne, Zaburzenia metabolicznes, zaburzenia endokrynologiczne, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia neurologiczne.

Zaburzenia kliniczne (CI):

Upośledzenia kliniczne obejmują subsyndromalne, podprogowe lub syndromalne krótko-, średnio- i długoterminowe pourazowe objawy zaburzeń fizjologicznych, poznawczych, psychologicznych i środowiskowych występujących przez cały czas trwania integracji, syntezy i dyfuzji traumy. Niektóre obszary zaburzeń mogą utrzymywać się w postaci pozostałości procesu integracji, późniejszej konstytucyjnej podatności na ponowną traumatyzację lub czynników zwiększających różne zaburzenia do poziomu trwałej i stacjonarnej niepełnosprawności.

Współczynniki Varimax TESI (F):

Poszczególne pozycje TESI (1-39) zostały poddane analizie czynnikowej w celu określenia, które pozycje skupiają się razem w dostrzegalnej strukturze. Biorąc pod uwagę, że z definicji struktura typowych objawów PTSD nie ma znaczenia dla osób, które nie cierpią na to zaburzenie, w tej analizie wykorzystano tylko próbę kliniczną. Analiza głównych składowych przy użyciu rotacji varimax dała osiem czynników o wartościach własnych 1,0 lub wyższych. Czynnik 1 (wartość własna = 9,19) odpowiadał za 23 procent wariancji. Czynnik 2 (wartość własna = 1,99) wyjaśniał 5 procent wariancji. Pozostałe czynniki dały następujące wyniki: Czynnik 3 (wartość własna = 1,44) 3,7 procent; Czynnik 4 (wartość własna 1,27) 3,3 procent; Czynnik 5 (wartość własna = 1,2) 3 procent; Czynnik 6 (wartość własna = 1,1) 2,9 procent; Czynnik 7 (wartość własna = 1,1) 2,7 procent; i Czynnik 8 (wartość własna 1,0) 2,6 procent. Cała analiza odpowiadała zatem za 46,8% wariancji. Koncepcje leżące u podstaw tych czynników można opisać w następujący sposób:

Czynnik 1 można najlepiej opisać jako oderwanie i utratę kontroli;

Czynnik 2 odnosi się do upośledzonych zdolności poznawczych;

Czynnik3 można określić jako dolegliwości fizyczne, głównie związane z procesami trawiennymi;

Czynnik4 obejmuje dolegliwości fizyczne związane głównie z lękiem i stresem;

Czynnik5 obejmuje ruminacje i związane z nimi dysfunkcje;

Czynnik 6 obejmuje gniew i frustrację;

Czynnik 7 odnosi się do pobudzenia psychoruchowego;

Czynnik 8 można określić jako „problemy małżeńskie”.

Ogólnie rzecz biorąc, struktura czynnikowa wspiera TESI jako instrument, który zawiera wymiary istotne dla diagnozy PTSD. Biorąc pod uwagę różnice w odpowiedziach na pozycje TESI między płciami i grupami etnicznymi w próbie klinicznej, analiza głównych składowych została również powtórzona oddzielnie dla każdej grupy etnicznej i płciowej. Wyniki wskazują, że struktura czynnikowa TESI różni się nieco między tymi podpróbkami. Dla każdej grupy uzyskano 9 czynników o wartościach własnych powyżej 1,0. Analiza składowych głównych z udziałem Afroamerykanów odpowiadała za 50,34 procent wariancji. W przypadku Latynosów analiza odpowiadała za 50,06 procent wariancji. Gdy analiza obejmowała tylko białych nie-Latynosów, odpowiadała za 53,75 procent wariancji. W przypadku kobiet analiza odpowiadała za 56 procent wariancji. Wreszcie, analiza składowych głównych uwzględniająca tylko mężczyzn odpowiadała za 57,6 procent wariancji.

Tysiąc dwieście piętnastu (1,215) żołnierzy-weteranów zostało przebadanych za pomocą TESI i CES-D w Carl R. Darnall Army Medical Center, Ft. Hood, Teksas, po ich powrocie do kraju.Większość powracających żołnierzy pochodziła z powracającej jednostki piechoty, która brała udział w jednych z najcięższych walk w Iraku przed udanym Surge, chociaż kilku było powracającymi weteranami operacji Enduring Freedom. Badania przesiewowe zostały przeprowadzone po tym, jak wstępne badania przesiewowe stanu zdrowia po misji nakazały skierowanie do Centrum Odporności i Odnowy w Darnall Army Medical Center, ambulatorium Departamentu Psychiatrii i Zdrowia Behawioralnego. Badania przesiewowe zostały przeprowadzone w 2007 roku, w czasie, gdy Departament Psychiatrii i Zdrowia Behawioralnego w Darnall Army Medical Center prowadził zasadniczo największą ambulatoryjną klinikę psychiatryczną na świecie.

Badania przesiewowe objęły 966 mężczyzn i 249 kobiet w wieku od 18 do 59 lat.35 U 104 żołnierzy udokumentowano wstrząśnienie mózgu związane z wybuchem, a także szereg współistniejących zaburzeń psychiatrycznych, w tym zespół stresu pourazowego (PTSD). Dziewięćdziesięciu siedmiu (97) wstrząśniętych żołnierzy było mężczyznami, a siedem kobietami. Analizy czynnikowe Verimax udokumentowały czynniki psychiatryczne wykazane przez żołnierzy, z analizą połączonych objawów PTSD i wstrząsu mózgu, porównując żołnierzy z i bez wstrząsu mózgu. Stopień pierwotnych zaburzeń wahał się od 33% do 68% w badanej próbie. Omówiono nasilenie PTSD i urazów związanych ze wstrząsem mózgu, względy kliniczne i czynniki varimax. Poniżej przedstawiono niektóre z głównych ustaleń dotyczących składu demograficznego, wyników TESI i poziomów GFS.

Grupy populacji obejmowały anglo/kaukaskie, Afroamerykanów, Latynosów i Azjatów, zarówno mężczyzn, jak i kobiety. Wiek wahał się od 19 do 59 lat, a średnia wieku wynosiła od 24 do 28 lat, częściowo dlatego, że starsi rezerwiści powrócili do czynnej służby w ramach GWOT. Średni poziom wykształcenia wynosił 12 lat. Średnie poziomy GFS wahały się od 5,7 dla żołnierzy bez urazów i wstrząśnienia mózgu do 6,4 dla weteranów z urazami i wstrząśnieniem mózgu. Osoby rasy białej stanowiły 64,42 procent badanych, Afroamerykanie 13,46 procent, Latynosi 11,54 procent, Azjaci 1,92 procent, a „inni” 6,73 procent. Tylko trzy osoby z grupy z wstrząsem mózgu nie miały styczności z walką, przypuszczalnie odnosząc obrażenia podczas wykonywania obowiązków niezwiązanych z walką. Osoby ze wstrząsem mózgu uzyskały średni poziom GFS wynoszący 6,4, podczas gdy żołnierze bez wstrząsu mózgu uzyskali średni poziom GFS wynoszący zaledwie 5,8. Obecność wstrząsu mózgu podniosła zatem GFS o jeden poziom, oczywiście komplikując podstawowe objawy PTSD. Oznacza to, że oprócz prawdopodobnego PTSD, wstrząs mózgu znacznie zwiększy współwystępowanie uszkodzeń u poszkodowanego żołnierza. Kobiety również uzyskały wyższe wyniki na poziomie GFS wynoszącym 6,1, podczas gdy mężczyźni uzyskali niższy poziom GFS wynoszący 5,8, co jest zgodne z literaturą wskazującą, że kobiety często doświadczają PTSD na wyższych lub poważniejszych poziomach niż mężczyźni.

Podczas gdy podstawowe zaburzenia wahały się od zaburzeń afektywnych do somatycznych, te, które wydawały się wpływać zarówno na kohorty rannych, jak i wstrząśniętych, były związane z opóźnieniem psychomotorycznym, przy czym strach i zaburzenia afektywne były mniej problematyczne. Zaburzenia ogólnoustrojowe w kohortach zarówno poszkodowanych, jak i z wstrząsem mózgu dotyczyły odpowiednio układu mięśniowo-szkieletowego, endokrynologicznego i neurologicznego, co jest zgodne z wynikami badań przeprowadzonych przez zespół ekspertów.W tym przypadku stopień upośledzenia był zgodny z konceptualizacją i prawdopodobnymi następstwami tych urazów. Stopnie upośledzenia w kohortach poszkodowanych i wstrząśniętych obejmowały problemy z komunikacją w przypadku tych pierwszych i deficyty koncentracji w przypadku tych drugich, co ponownie jest zgodne z konceptualizacją i prawdopodobnymi następstwami tych urazów.

Jak wcześniej zauważono, piąty poziom GFS wskazuje na znaczące zaburzenia psychiczne i może wskazywać na podprogową formę PTSD, ale z niewystarczającym stopniem pewności diagnostycznej, aby zdiagnozować pełny, syndromowy poziom zaburzenia. Diagnozy „wykluczające” na tym poziomie powinny być poparte wynikami GFS z innych komponentów TESI użytych w ocenie i ewentualnie z innych ocen. W niezwykle intensywnej praktyce wojskowej z ponad 400 konsultacjami pacjentów dziennie, żołnierze uzyskujący wyniki na tym poziomie GFS w TESI mogą być „selekcjonowani” do dalszego badania PTSD. W związku z tym poziom odcięcia piątego poziomu GFS okazał się bardzo ważny, ponieważ żołnierze uzyskujący mniej niż ten wynik mogli zostać objęci regularnym harmonogramem leczenia, podczas gdy żołnierze uzyskujący 5 lub więcej punktów mogli zostać skierowani do dalszej i dokładniejszej oceny.

Żołnierze z wynikiem wstrząśnienia mózgu na szóstym poziomie GFS również mogli zostać przyspieszeni do oceny, z dodatkowym naciskiem na aspekty TBI ich urazu, aspekty, które na przykład mogą wymagać znacznie innego leczenia farmakologicznego, takiego jak ból głowy, najczęstsze objawy obserwowane po wstrząśnieniu mózgu. Identyfikacja takich pacjentów oznaczała, że mogli oni być znacznie szybciej kierowani do pielęgniarek Advance Practice i asystentów lekarzy w celu szybkiego rozpoczęcia takiego leczenia. Rozpoznanie krzyżowania się i nakładania objawów PTSD i TBI, a także tego, które objawy pozostają unikalne dla każdego zaburzenia, również okazało się kluczowe dla właściwej reakcji na leczenie tych urazów. Wyniki zostały również skonsolidowane w briefingach dla jednostek bojowych oczekujących na dalsze rozmieszczenie, takich jak poniższe briefingi przeprowadzone przez starszego autora dla 4 Dywizji Piechoty.

Po ukończeniu tego projektu starszy autor został wyznaczony zarówno na OIC nowo utworzonej kliniki CRDAMC Traumatic Brain Injury Clinic, jak i został mianowany oficerem łącznikowym między CRDAMC a Defense Veterans’ Brain Injury Center (DVBIC). DVBIC służy aktywnym wojskowym, ich beneficjentom i weteranom z urazowym uszkodzeniem mózgu poprzez najnowocześniejszą opiekę kliniczną, innowacyjne inicjatywy badań klinicznych i programy edukacyjne oraz wsparcie dla usług ochrony zdrowia sił zbrojnych. DVBIC było komponentem operacyjnym TBI w ramach Defense Centers of Excellence (DCoE) for Psychological Health and Traumatic Brain Injury i od tego czasu zostało przemianowane na TBI Center of Excellence. Trzeci autor został przydzielony do obowiązków w nowo utworzonym Centrum Triage dla Kliniki R&R, gdzie nadzorował badania przesiewowe i triage setek rannych żołnierzy. W ciągu następnych sześciu lat wszyscy autorzy pomagali w zarządzaniu kliniką CRDAMC Traumatic Brain Injury Clinic i R&R, a także w ciągłym gromadzeniu dalszych danych badawczych związanych z TBI. Odkrycia te zostały ostatecznie włączone do protokołów leczenia rannych żołnierzy i przyczyniły się do ostatecznego napisania VA/DoD Clinical Practice Guideline For Management of Concussion/ Mild Traumatic Brain Injury,27 oficjalnych wytycznych dotyczących diagnozowania i leczenia TBI dla wojska,36 Klinika założona przez autorów ostatecznie przekształciła się w National Intrepid Center of Excellence zlokalizowane w Carl R. Darnall Army Medical Center, co jest dalekie od badań przesiewowych żołnierzy w poczekalni „starego budynku Restoration and Resilience”!

National Intrepid Center of Excellence Satellite Center w Fort Hood otworzyło swoje podwoje dla pacjentów po raz pierwszy 11 stycznia 2016 roku, przenosząc się z modułowych budynków starszego autora i zapoczątkowując nową erę opieki na posterunku. Obiekt o powierzchni 25 000 stóp kwadratowych wyposażony jest w najnowocześniejszą technologię, w pełni funkcjonalną siłownię, salę do jogi i medytacji, sale do sesji grupowych oraz zewnętrzne patio. Personel opieki zdrowotnej i specjalistów zdrowia psychicznego został ożywiony po atakach Hasana przez starszego autora. Centrum nadal oferuje to samo multidyscyplinarne, holistyczne podejście do leczenia TBI, PTSD i innych schorzeń, jak wtedy, gdy zostało założone przez starszego autora.

National Intrepid Center of Excellence Satellite Center w Fort Hood jest obecnie piątym tego typu ośrodkiem na obiektach wojskowych w całym kraju, a wszystko to w ramach wspólnych wysiłków rządu i sektora prywatnego.

Referencje

1. Ragland, J. (6 grudnia 2009 r.). „Przetestowana przez tragedię rodzina cywilów i żołnierzy Fort Hood zasługuje na wyróżnienie Teksańczyka Roku”.The Dallas Morning News. Retrieved 4 May 2013.
2. Hopewell, C. A. (1982). Neuropsychologia w armii amerykańskiej w Europie. European Medical Bulletin, 39, październik, (10), 9-15.
3. Blast Injuries: Essential Facts. National Center for Injury Prevention and Control; Division or Injury Response. Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych. Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (Centers for Disease Control and Prevention. CS218119-A).
4. Levin, H.S., Mattis, S., Ruff, R.M., Eisenberg, H.M., Marshall, L.F., Tabaddor, K., High Jr,W. M., Frankowski R.F., (1987). Wyniki neurobehawioralne po niewielkim urazie głowy: badanie z trzech ośrodków. Journal of Neurosurgery, Feb; 66 (2): 234-43.
5. Bleiberg, J., Cernich, A., & Reeves, D. (2006). Sports Concussion Applications of the Automated Neuropsychological Assessment Metrics Sports Medicine Battery. In R. J. Echemendía (Ed.), Sports neuropsychology: Assessment and management of traumatic brain injury (s. 263-283). The Guilford Press.
6. Arciniegas, D. B., Anderson, C. A., Topkoff, J., & McAllister, T. W. (2005). Łagodne urazowe uszkodzenie mózgu: Neuropsychiatryczne podejście do diagnozy, oceny i leczenia. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 1(4), 311-327.
7. Levin, H. S., Eisenberg, H. M., and Benton, A. L, (Eds.) (1989). Mild Head Injury. Oxford University Press, Nowy Jork/Oksford.
8. Klein, R., Hopewell, C.A., & Kennedy, J. (2012). Empirical Assessment of the Neurobehavioral Symptom Inventory to Determine Construct Validity of Postconcussion Syndrome. Prezentacja plakatu na spotkaniu Amerykańskiej Akademii Neuropsychologii Klinicznej: Seattle, WA.
9. Trudeau, D., Anderson, J., Hansen, L., Shagalov, D. N., Schmoller, J., Nugent, S. i Barton, S., (1998). Findings of Mild Traumatic Brain Injury in Combat Veterans With PTSD and a History of Blast Concussion. Journal of Neuropsychiatry. Tom 10, wydanie 3, sierpień, 308-313.
10. Spitzer, R., L., First, M., B., i Wakefield, J., C. (2007). Saving PTSD from itself in DSM-V. Journal of Anxiety Disorders, tom 21, wydanie 2, 233-241.
11. Gold, S., D, Marx, B., P, Soler-Baillo, J., M., i Sloan, D., M. (2005). Czy stres życiowy jest bardziej traumatyczny niż stres traumatyczny? Journal of Anxiety Disorders. 19 (6): 687-98.
12. Boals, A. i Schuettler, D. (2009). Objawy PTSD w odpowiedzi na traumatyczne i nietraumatyczne wydarzenia: rola percepcji respondenta i kryterium A2. Journal of Anxiety Disorders. May;23(4):458-62.
13. Kennedy, J. E., Jaffee, M.S., Leskin, G. A., Stokes, J. W., Leal, F. O., and Fitzpatrick, P., J. (2007). Zespół stresu pourazowego i objawy podobne do zespołu stresu pourazowego oraz łagodne urazowe uszkodzenie mózgu. Journal of Rehabilitation Research and Development. Vol 44, N: 7, 895 – 920.
14. Stein, M, B. i McAllister, T. W. (2009). Exploring the convergence of posttraumatic stress disorder and mild traumatic brain injury. American Journal of Psychiatry. Jul;166 (7): 768-76.
15. Stahl, S. (2008). Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications, Third Edition. Cambridge University Press: New York.
16. Glaesser, J., Neuner, F., Lütgehetmann, R. i Elbert, T. (2004). Zespół stresu pourazowego u pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu. BMC Psychiatry, 4 artykuł nr 5, 9 marca.
17. Benge, J. F., Pastorek, N., J. i Thornton, G. M. (2009). Postconcussive symptoms in OEF-OIF veterans: factor structure and impact of posttraumatic stress. Rehabilitation Psychology. Aug; 54 (3): 270-8.
18. Blanchard, E., B., Jones-Alexander, J., Buckley, T., C., and Forneris, C. A. (1996).
19. Bovin, M. J., Marx, B., P. et al. (2016). Psychometric Properties of the PTSD Checklist for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition (PCL-5) in Veterans. Psychological Assessment In the public domain, Vol. 28, No. 11, 1379 -1391.
20. Klein, R., Hopewell, C.A., & Kennedy, J. (2012). Empirical Assessment of the Neurobehavioral Symptom Inventory to Determine Construct Validity of Postconcussion Syndrome. Prezentacja plakatu na spotkaniu Amerykańskiej Akademii Neuropsychologii Klinicznej: Seattle, WA.
21. Vanderploeg, R. D., Cooper, D., B., Belanger, H., G., Donnell, A. J., Kennedy, J. E., Hopewell, C., A., and Scott S. G. (2014). Badanie przesiewowe pod kątem warunków po wdrożeniu: opracowanie i walidacja krzyżowa wbudowanej skali ważności w inwentarzu objawów neurobehawioralnych. The Journal of Head Trauma Rehabilitation 29 (1), 1-10.
22. Iverson, G., Gaetz, M., Lovell, M., & Collins, M. (2004). Skumulowane skutki wstrząśnienia mózgu u sportowców amatorów. Brain Injury, 18(5), 433-443.
23. Levin, H., Amparo, E., Eisenberg, H., Williams, P., High, W., McArdle, C. & Weiner, R. (1987). Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa w odniesieniu do neurobehawioralnych następstw łagodnych i umiarkowanych urazów głowy. Journal of Neurosurgery, 66, 706-713.
24. Lishman, W. (1988). Fizjogeneza i psychogeneza w zespole pourazowym. British Journal of Psychiatry, 153, 460-469.
25. Bazarian, J., Wong, T., Harris, M., Leahey, N., Mooherjee, S. i Dombovy, M. (1999). Epidemiologia i czynniki prognostyczne zespołu pourazowego po niewielkim urazie głowy w populacji pogotowia ratunkowegona. Brain Injury, 13, 173-189.
26. Iverson, G., Brooks, B., Lovell, M., & Collins, M. (2006). Brak skumulowanych skutków jednego lub dwóch wcześniejszych wstrząsów mózgu. British Journal of Sports Medicine, 40(1), 72-75.
27. VA/DoD CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR MANAGEMENT OF CONCUSSION/ MILD TRAUMATIC BRAIN INJURY. Departament Spraw Weteranów/Departament Obrony. Przygotowane przez: The Management of Concussion/mTBI Working Group With support from: The Office of Quality and Performance, VA, Washington, DC & Quality Management Directorate, United States Army MEDCOM Version 1.0 – 2009.
28. Moore, B., A., Hopewell, C., A., i Grossman, D. (2009). Violence and the warrior, In Living and Surviving In Harm’s Way: A Psychological Treatment Handbook for Pre- and Post-Deployment. S. M. Freeman, B. A. Moore i A. Freeman, (Eds.) Routledge: New York.
29. Radloff, L. S. (1977). The CES-D Scale: A self-report depression scale for research in the general population.Applied Psychological Measurement, 1(3), 385-401.
30. Christopher, R., Reiman, J. i Hopewell C. A., (1997). Traumatic Event Sequelae Inventory. Wojskowa ocena traumy TESI-mt.
31. Lewinsohn, P. M., Seeley, J. R., Roberts, R. E. i Allen, N. B. (1997). Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) jako instrument przesiewowy w kierunku depresji wśród starszych osób mieszkających w społeczności.Psychology and Aging, 12(2), 277-287.
32. Pinquart, M., & Sörensen, S. (2003). Różnice między opiekunami a osobami niebędącymi opiekunami w zakresie zdrowia psychicznego i fizycznego: A meta-analysis.Psychology and Aging, 18(2), 250-267.
33. Roth, D. L., Ackerman, M. L., Okonkwo, O. C., & Burgio, L. D. (2008). Czteroczynnikowy model objawów depresyjnych u opiekunów osób z demencją: Model równań strukturalnych różnic etnicznych.Psychology and Aging, 23, 567-576.
34. California CLAIMS Journal, zima 1996.
35. Christopher, R. i Hopewell, C. A. (2007). Psychiatryczne korelaty traumy bojowej u personelu wojskowego: Analiza statystyczna PTDS i TBI TESI. Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. ISBN 158028-16-4. Reno, Nevada: Psychological, Clinical, and Forensic Assessment.
36. McCrea, M., Pliskin, N., Barth, J., Cox, D., Fink, J., French, L., Hammeke, T., Hess, D., Hopewell, C. A., Orme, D., Powell, M., Ruff, R., Schrock, B., Terryberry-Spohr, L., Vanderploeg, R., Yoash-Gantz, R. (Jan 2008). Oficjalne stanowisko wojskowej grupy zadaniowej TBI w sprawie roli neuropsychologii i psychologii rehabilitacji w ocenie, zarządzaniu i badaniach weteranów wojskowych z urazowym uszkodzeniem mózgu. The Clinical Neuropsychologist, 22 (1) 10-26.
37. Prowadzenie pojazdów po urazowym uszkodzeniu mózgu: Clinical Recommendations (Są to aktualne wytyczne dotyczące praktyki klinicznej w zakresie prowadzenia pojazdów dla armii Stanów Zjednoczonych, podpisane przez BG Lorree Sutton). Defense Centers of Excellence for Psychological Health and Traumatic Brain Injury. Ocena prowadzenia pojazdów po urazowym uszkodzeniu mózgu. 28 lipca 2009 r., Waszyngton, DC.